מאמר על עצירות – פתולוגיה, סימפטומים וטיפול מומלץ.
עצירות – הגדרה וסימפטומים
עצירות כרונית היא מצב נפוץ, המשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של הסובלים ממנו (1). המילה עצירות משמשת לתיאור של מגוון תופעות, הכוללות בין היתר צואה קשה, מאמץ בעת היציאה, יציאות לא סדירות, נפיחות בטנית וכאבי בטן. השכיחות של עצירות כרונית בקרב מבוגרים, על פי דיווח עצמי, נעה בין 7-15%. ההבדלים בשכיחות מושפעים ממידת החומרה של הקריטריונים על פיהם הוגדרה העצירות, ומשך הזמן של הופעת הסימפטומים. קיימת עליה בשכיחות העצירות עם העליה בגיל. בקרב נשים נמצא שיעור כמעט כפול של עצירות לעומת גברים, בעיקר סביב גיל הפוריות(1). גם מצב סוציואקונומי נמוך הוא גורם סיכון לעצירות(1,2) .
עצירות יכולה להיות אקוטית (נמשכת פחות משלושה חודשים על פי ההגדרה, אך בד"כ פחות משבוע), או כרונית (נמשכת מעל 3 חודשים, ובד"כ מעל 4 שבועות)(1,2). עצירות אקוטית יכולה לנבוע משינוי תזונתי, נסיעה או סטרס, או במקרים קשים יותר עצירות אקוטית יכולה לנבוע מאשפוז או פגיעה שגורמת לריתוק למיטה וחוסר תנועה(3). עצירות כרונית ברוב המקרים היא תוצאה של הפרעה ראשונית לפעילות המעי, הנובעת מסיבות תזונתיות (כמו למשל צריכה נמוכה של סיבים תזונתיים), סיבות הקשורות לאורח החיים (לדוגמה אורח חיים יושבני) או הפרעה בתנועתיות המעי הגס או ריקון הרקטום. עצירות כרונית שניונית נובעת בדרך כלל מסיבות כמו טיפול תרופתי באופיואידים או תרופות ליתר לחץ דם, או ממחלות אורגניות, כולל מחלות מערכתיות (דוגמת פרקינסון או היפותירואידיזם) או מפתולוגיה מקומית במעי הגס (כמו סרטן המעי הגס או היצרות דיברטיקולרית)(1).
הסמפטומים של עצירות הם לא ספציפיים, וכוללים בין היתר יציאות קשות וגושיות, קושי ביציאה, תחושה של העדר ריקון מלא לאחר יציאה ותדירות נמוכה של יציאות(1). במקרה של תלונה על עצירות יש תמיד לברר גם סימני אזהרה, ביניהם שינוי פתאומי בהרגלי היציאה, צואה דמית, ירידה בלתי מוסברת במשקל או היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס. זאת על מנת לשלול סיבה אורגנית לעצירות, כמו סרטן המעי הגס(1).
הקריטריונים המקובלים כיום לאבחון של עצירות נקבעו על ידי ועדת מומחים המתכנסת ברומא מדי מספר שנים. הגרסה העדכנית פורסמה במאי 2016 ונקראת Rome IV Criteria (1,4). הקריטריונים הללו כוללים התרחשות של לפחות שני סימפטומים, לפחות שלושה חודשים ברצף, בחצי השנה האחרונה. בין הסמפטומים שהוגדרו נכללים בין היתר פחות משלוש יציאות ספונטניות בשבוע, ותחושה של מאמץ או התרוקנות לא מלאה בלפחות רבע מהיציאות(1,4).
עצירות – כיצד יש לטפל?
הקו הראשון לטיפול בעצירות כרונית הוא שינוי בתזונה ובאורח החיים. גישה זו מבוססת על מחקרים אפידימיולוגיים המראים קשר בין עצירות למגוון גורמים הקשורים לתזונה ואורח חיים, כמו צריכה נמוכה של סיבים תזונתיים, צריכת נוזלים נמוכה וחוסר פעילות גופנית(1).
צריכות נוזלים
ההמלצה להגביר צריכת נוזלים לטיפול בעצירות נפוצה, אם כי לא קיימים מחקרים איכותיים המוכיחים שצריכה מוגברת של נוזלים אכן עוזרת לטיפול בבעיה, אלא אם כן קיימת התייבשות(1).
סיבים תזונתיים ממזון ותוספים
דיאטה עשירת סיבים היא הקו הראשון המומלץ לטיפול בעצירות על פי מרבית ההנחיות הקיימות כיום, ביניהן האמריקאיות והאירופאיות (1,5) וכן על פי המלצות החוג הישראלי לנוירוגסטרואנטרולוגיה(6). ההמלצה היא לצריכה של לפחות 25-30 גרם סיבים ליום. סקירות שיטתיות תומכות ביעילותם של הסיבים, ובעיקר סיבים מסיסים, המצויים במזונות דוגמת שיבולת שועל, שעורה, אגוזים וזרעים, שעועית, עדשים ואפונה. סיבים לא מסיסים ניתן למצוא בסובין חיטה, ירקות, פירות ודגנים מלאים(1). תועלת מיוחדת לטיפול בעצירות נמצאה במספר מחקרים באכילת שזיפים יבשים וקיווי(7). במידה ולא ניתן להגיע לצריכת הסיבים הרצויה מהמזון, ניתן להמליץ על תוספי סיבים מסיסים דוגמת פסיליום במינון של 20-30 גרם ליום(6).
קיימים מספר מנגנונים המסבירים את ההשפעה החיובית של סיבים תזונתיים במקרים של עצירות(7). חלקיקי סיבים לא מסיסים גדולים או גסים מגרים באופן מכני את רירית המעי וגורמים להפרשת מים ומוקוס. סיבים מסיסים, בעלי יכולת ספיחת נוזלים ויצירת ג'ל, נושאים מים אל המעי הגס, מונעים התייבשות ומרככים את הצואה(1). הסיבים גם מגדילים את נפח הצואה, ובכך מעודדים פריסטלטיקה ומזרזים את זמן המעבר במעי. בנוסף לנפח של הסיבים עצמם, הסיבים מגדילים את נפח הצואה גם באמצעות תסיסה על ידי חיידקי המעי, הגורמת להגדלת המסה המיקרוביאלית במעי הגס, וכן לתוצרי התסיסה: חומצות שומן קצרות שרשרת(5,8).
פרוביוטיקה, פרביוטיקה וסינביוטיקה
המיקרוביום של אנשים הסובלים מעצירות שונה בהרכבו מהמיקרוביום של אנשים ללא עצירות(9). השימוש בתוספי תזונה פרוביוטיים הולך וגובר לטיפול בעצירות כרונית. מחקרים שונים בחנו את ההשפעה של מתן תכשירים פרוביוטיים, פרביוטיים או סינביוטיים על סימפטומים של עצירות(8). מטה אנליזות שפורסמו לאחרונה מצאו הן שיפור בתדירות היציאות, הן במרקמן והן בזמן המעבר במעי באמצעות מתן פרוביוטיקה (10,11) והן באמצעות פרביוטיקה וסינביוטיקה(9). גם בקשישים נמצאה השפעה מיטיבה של פרוביוטיקה על סמפטומים של עצירות (12). עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים לביסוס ממצאים אלה, בשל ההטרוגניות הרבה של המחקרים, החשש להטיות בממצאים(9,10,12) וחלק ניכר מהמידע המבוסס כיום עדיין על מחקרים בבעלי חיים (13).
טיפול תרופתי
הקו השני לטיפול בעצירות כרונית, במידה והטיפול באמצעות שינוי אורח חיים, פעילות גופנית, תזונה ותוספי תזונה נכשל, הינו טיפול תרופתי. קיימים ארבעה סוגים עיקריים של תרופות לטיפול בעצירות: משלשלים אוסמוטיים, משלשלים ממריצים, חומרים פרוסקרטוריים ואגוניסטים סרוטונרגיים(1,14).
משלשלים אוסמוטיים
עבור מטופלים שאינם מגיבים לשינויים בתזונה ואורח חיים, המשלשלים האוסמוטיים הם הטיפול המומלץ הבא(1). המשלשלים האוסמוטיים יוצרים סביבה היפראוסמוטית במעי, הגורמת להפרשת מים ומלחים לתוך חלל המעי, ובכך לשינוי מרקם ונפח הצואה. השימוש בהם עלול להיות מלווה בתופעות לוואי של אי נוחות בטנית, נפיחות וגזים.
בין המשלשלים האוסמוטיים ניתן למנות את הפוליאתילן גליקול (PEG), סוכרים שאינם נספגים (לקטולוז) ומלחים בעלי ספיגה נמוכה (מגנזיום וזרחן). פוליאתילן גליקול (המצוי בתכשירים פגלקס ונורמלקס) הוא חומר אינרטי, שנמצא כיעיל בטיפול בעצירות כרונית במספר מחקרים באיכות גבוהה(1). לקטולוז הוא סוכר שאינו נספג במעי הדק, עובר תסיסה במעי הגס לחומצות שומן קצרות שרשרת, ויכול לשפר סימפטומים של עצירות קלה עד בינונית. מלחים בעלי ספיגה נמוכה, דוגמת מגנזיום וזרחן, נפוצים בשימוש לטיפול בעצירות, למרות שאין כמעט עדויות מחקריות ליעילותם, והם עלולים לגרום לתופעות לוואי, בינהן הרעלה (ריכוז גבוה של המלחים בדם)(1).
משלשלים ממריצים
משלשלים ממריצים ניתנים בדרך כלל במקרים בהם לא חל שיפור בעצירות בעזרת משלשלים אוסמוטיים. משלשלים ממריצים משרים הפרשת מים ואלקטרוליטים לחלל המעי, מגבירים את תנועתיות המעי והפרשת פרוסטגלנדינים. כתוצאה מכך הם גורמים לזירוז זמן המעבר במעי הגס. בקבוצה זו ניתן למצוא תכשירים על בסיס אלוורה או סנה, ותרופות דוגמת ביסאקודיל וסודיום פיקוסולפאט(1,14).
חומרים פרוסקרטוריים
תרופות אלה הן משלשלים מדור חדש, ביניהן לוביפרוסטון (אמיטיזה) ולינקלוטיד, המטפלות בעצירות באמצעות הגברת הפרשת מים לחלל המעי על ידי השפעה ישירה על תאי אפיתל המעי (1,14).
אגוניסטים סרוטונרגיים
פרוקלופריד (רזולור) הוא אגוניסט סלקטיבי לרצפטור 5-HT המסייע בהגברת תנועתיות המעי. פעילותו מיועדת להגברת מספר ועוצמת תנועות הפריסטלטיקה של המעי, ובכך מקדמת את התפקוד התקין של המעי. ניתן במקרים בהם הטיפולים הקודמים נכשלו(1).
ביופידבק
עבור מטופלים עם עצירות הקשורה לדיססינרגיה ביציאות, טיפול בביופידבק נמצא יעיל יותר מטיפולים אחרים. ביופידבק אנורקטלי הוא טכניקת אימון התנהגותי, שבו הפיזיולוגיה האנורקטלית מנוטרת ומוצגת למטופל, באופן שבו הוא יכול להתאמן על תיקון פעילותה(1,2,15).
טיפול ניתוחי
התערבות ניתוחית לטיפול בעצירות היא נדירה, ומתבצעת במטופלים עם עצירות קשה שאינם מגיבים לטיפולים השמרניים. הניתוח העיקרי הנו כריתה תת-שלמה של המעי הגס(1).
לסיכום, למרות תרופות וטיפולים חדשים לעצירות הקיימים בשנים האחרונות, הטיפול בשינוי אורח חיים, הכולל תזונה עשירה בסיבים, שתייה מספקת של מים ופעילות גופנית נותר הקו הראשון לטיפול בעצירות. גם שילוב של פרוביוטיקה ואמצעים נוספים לשינוי הרכב המיקרוביום כחלק מהטיפול בעצירות נמצא בחזית המחקר.
טל קמינסקי רוזנברג, דיאטנית ומידענית
References
1. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, Dinning PG, Rao SS, Chey WD, et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2017 Dec 14 [cited 2018 Jan 21];3:17095. Available from: http://www.nature.com/articles/nrdp201795
2. Sharma A, Rao S. Constipation: Pathophysiology and Current Therapeutic Approaches. In Springer, Cham; 2016 [cited 2018 Jan 21]. p. 59–74. Available from: http://link.springer.com/10.1007/164_2016_111
3. Rao SSC, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016 May 1 [cited 2018 Jan 21];13(5):295–305. Available from: http://www.nature.com/articles/nrgastro.2016.53
4. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2017 Apr 30 [cited 2018 Jan 26];23(2):151–63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274109
5. Christodoulides S, Dimidi E, Fragkos KC, Farmer AD, Whelan K, Scott SM. Systematic review with meta-analysis: Effect of fibre supplementation on chronic idiopathic constipation in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44(2):103–16.
6. המלצות החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה לבירור והטיפול בעצירות כרונית לרופא הראשוני. 2016 [cited 2018 Jan 25]; Available from: https://doctorsonly.co.il/wp-content/uploads/2016/12/hamlatsot-le-Tipul-letter-A4-_Atar-Hachug.pdf
7. Dreher ML. Fiber in Laxation and Constipation. In: Dietary Fiber in Health and Disease [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2018 [cited 2018 Jan 21]. p. 95–115. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-50557-2_5
8. Dahl WJ, Stewart ML. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Health Implications of Dietary Fiber. J Acad Nutr Diet [Internet]. 2015 Nov 1 [cited 2018 Jan 21];115(11):1861–70. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212267215013866
9. Yu T, Zheng Y-P, Tan J-C, Xiong W-J, Wang Y, Lin L. Effects of Prebiotics and Synbiotics on Functional Constipation. Am J Med Sci [Internet]. 2017 Mar 1 [cited 2018 Jan 21];353(3):282–92. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000296291541078X?via%3Dihub
10. Dimidi E, Christodoulides S, Fragkos KC, Scott SM, Whelan K. The effect of probiotics on functional constipation in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr [Internet]. 2014 Oct 1 [cited 2018 Jan 27];100(4):1075–84. Available from: https://academic.oup.com/ajcn/article/100/4/1075-1084/4576460
11. Miller LE, Zimmermann AK, Ouwehand AC. Contemporary meta-analysis of short-term probiotic consumption on gastrointestinal transit. World J Gastroenterol [Internet]. 2016 Jun 7 [cited 2018 Jan 20];22(21):5122–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27275105
12. Martínez-Martínez MI, Calabuig-Tolsá R, Cauli O. The effect of probiotics as a treatment for constipation in elderly people: A systematic review. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. 2017 Jul 1 [cited 2018 Jan 21];71:142–9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016749431730211X?via%3Dihub
13. Dimidi E, Christodoulides S, Scott SM, Whelan K. Mechanisms of Action of Probiotics and the Gastrointestinal Microbiota on Gut Motility and Constipation. Adv Nutr [Internet]. 2017 May 1 [cited 2018 Jan 21];8(3):484–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507013
14. Wald A. Constipation. JAMA [Internet]. 2016 Jan 12 [cited 2018 Jan 21];315(2):185. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2015.16994
15. Chiarioni G. Biofeedback treatment of chronic constipation: myths and misconceptions. Tech Coloproctol [Internet]. 2016 Sep 22 [cited 2018 Jan 20];20(9):611–8. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s10151-016-1507-6